Pligten til at føre journal hviler på den enkelte medarbejder, men som noget nyt er det gjort tydeligt, at ledelsen har ansvar for, at de generelle rammer er på plads, så medarbejderne har optimale muligheder for at føre journal.

Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter blandt andet at:

- De ansatte har adgang til at føre journal
- De ansatte er oplært i at føre journal
- Det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed
- De ansatte har tid til at føre journal
- Journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode
- Journalen bliver givet videre, for eksempel hvis behandlingsstedet ophører.

I de nye vejledninger er det også gjort tydeligt, at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten.

Hvis det ikke er muligt – for eksempel på grund af andre akutte opgaver – kan det undtagelsesvis vente at føre journal, men det skal ske snarest muligt og under alle omstændigheder inden ens arbejdsdag er omme.

Det er ledelsens ansvar at sikre, at det er muligt.

De seneste måneder har debatten om navnebeskyttelse for ansatte på blandt andet sygehuse og i psykiatrien vokset. Med den nye bekendtgørelse for journalføring bliver der åbnet op for, at medarbejderens fulde navn ikke længere behøves at fremgå af journalen.

Hvem, der har udført de sundhedsfaglige opgaver, skal fortsat fremgå, men det vil nu være muligt at identificere sig ved hjælp af for eksempel initialer.

Det kræver, at ledelsen sørger for, at der er opdaterede lister til rådighed, som medarbejderne kan identificeres ud fra ved behov. Det kan eksempelvis være nødvendigt at vide, hvem der har haft den forrige behandling, hvis en kollega har spørgsmål til den.

I vejledningen for sygeplejefagligt personale bliver det understreget, at den sundhedsfaglige journalføringspligt gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte borger eller patient - det kan være ufaglært plejepersonale og pædagogisk personale på eksempelvis bosteder.

Det pædagogiske personale får også sin egen indgang i journalføring på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor der vil være let tilgængelig information.

Den nye bekendtgørelse gør, at det i nogle tilfælde ikke altid er nødvendigt at journalføre det såkaldte informerede samtykke.

Hvis der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af et behandlingsforløb, kan samtykket være stiltiende, og det skal ikke skrives ind i journalen, med mindre øvrige omstændigheder gør det nødvendigt.

Et eksempel: En patient kommer til jævnlige kontroller, hvor en social- og sundhedsassistent blandt andet tager blodprøve. Patienten kender til undersøgelserne og ruller selv ærmet op, så blodprøven kan tages. Her er det ikke nødvendigt at journalføre, at patienten samtykker.

Det er fortsat de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er der grundlaget for journalføring, men det er i den nye vejledning blevet præciseret, at sygefagligt personale kun skal journalføre observationer, som er nødvendige for pleje, behandling opfølgning med mere.

Tidligere har det været praksis også at journalføre ikke relevante observationer.

Hvis du er autoriseret sundhedsperson vil du omkring 1. juli have modtaget en besked i e-Boks fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Beskeden indeholder relevant vejledning til dig om de nye regler.

Hvis du har journalføringspligt i dit arbejde, men ikke er autoriseret sundhedsperson, kan du finde al relevant information på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed