Annonce

kvinde foran computer foto tobias stidsen

Nye regler for journalføring: Det betyder de for dig

En ny bekendtgørelse for journalføring er trådt i kraft 1. juli i år. Der er flere væsentlige ændringer, som er gode at kende. Få overblikket her.

Annonce

Patientjournalen er en af de vigtigste arbejdsredskaber i sygeplejen, og FOA været med i den arbejdsgruppe, der har arbejdet på at opdatere og tydeliggøre reglerne for journalføring. Tobias Stidsen, arkivfoto

Af Rasmus Handberg
Journalist

Annonce

Samtidig med den nye bekendtgørelse for journalføring trådte i kraft 1. juli, udgav Styrelsen for Patientsikkerhed nye vejledninger til personale, der har pligt til at føre patientjournal i deres arbejde.

Læs også: Ny bekendtgørelse præciserer ledelsens ansvar ved journalføring

Herunder kan du se et overblik over de mest centrale ændringer i reglerne, og du kan samtidig læse mere på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Her kan du blandt andet klikke på din faggruppe og se, hvad der gælder for lige præcis dig. 

I alt har styrelsen udarbejdet fem forskellige praksisnære vejledninger. Blandt andet er der en vejledning for sygeplejefagligt personale samt en vejledning specifikt for sygehuse og det præhospitale.

Ledelsen skal sikre rammerne for journalføring

Pligten til at føre journal hviler på den enkelte medarbejder, men som noget nyt er det gjort tydeligt, at ledelsen har ansvar for, at de generelle rammer er på plads, så medarbejderne har optimale muligheder for at føre journal.

Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter blandt andet at:

- De ansatte har adgang til at føre journal
- De ansatte er oplært i at føre journal
- Det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed
- De ansatte har tid til at føre journal
- Journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode
- Journalen bliver givet videre, for eksempel hvis behandlingsstedet ophører.

Tidspunkt for journalføring

I de nye vejledninger er det også gjort tydeligt, at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten.

Hvis det ikke er muligt - for eksempel på grund af andre akutte opgaver - kan det undtagelsesvis vente at føre journal, men det skal ske snarest muligt og under alle omstændigheder inden ens arbejdsdag er omme.

Det er ledelsens ansvar at sikre, at det er muligt.

Mulighed for at erstatte fulde navn med initialer

De seneste måneder har debatten om navnebeskyttelse for ansatte på blandt andet sygehuse og i psykiatrien vokset. Med den nye bekendtgørelse for journalføring bliver der åbnet op for, at medarbejderens fulde navn ikke længere behøves at fremgå af journalen.

Hvem, der har udført de sundhedsfaglige opgaver, skal fortsat fremgå, men det vil nu være muligt at identificere sig ved hjælp af for eksempel initialer.

Det kræver, at ledelsen sørger for, at der er opdaterede lister til rådighed, som medarbejderne kan identificeres ud fra ved behov. Det kan eksempelvis være nødvendigt at vide, hvem der har haft den forrige behandling, hvis en kollega har spørgsmål til den.

Gælder også ufaglærte og pædagogisk personale

I vejledningen for sygeplejefagligt personale bliver det understreget, at den sundhedsfaglige journalføringspligt gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte borger eller patient - det kan være ufaglært plejepersonale og pædagogisk personale på eksempelvis bosteder.

Det pædagogiske personale får også sin egen indgang i journalføring på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor der vil være let tilgængelig information.

Nye regler om journalføring af samtykke

Den nye bekendtgørelse gør, at det i nogle tilfælde ikke altid er nødvendigt at journalføre det såkaldte informerede samtykke. 

Hvis der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af et behandlingsforløb, kan samtykket være stiltiende, og det skal ikke skrives ind i journalen, med mindre øvrige omstændigheder gør det nødvendigt.

Et eksempel: En patient kommer til jævnlige kontroller, hvor en social- og sundhedsassistent blandt andet tager blodprøve. Patienten kender til undersøgelserne og ruller selv ærmet op, så blodprøven kan tages. Her er det ikke nødvendigt at journalføre, at patienten samtykker.

Kun relevante observationer skal journalføres

Det er fortsat de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er der grundlaget for journalføring, men det er i den nye vejledning blevet præciseret, at sygefagligt personale kun skal journalføre observationer, som er nødvendige for pleje, behandling opfølgning med mere.

Tidligere har det været praksis også at journalføre ikke relevante observationer. 

Tjek din e-Boks

Hvis du er autoriseret sundhedsperson vil du omkring 1. juli have modtaget en besked i e-Boks fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Beskeden indeholder relevant vejledning til dig om de nye regler.

Hvis du har journalføringspligt i dit arbejde, men ikke er autoriseret sundhedsperson, kan du finde al relevant information på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Annonce

Få Fagbladet FOA i din mail-boks

Tilmeld dig Fagbladet FOA nyhedsbrev og få nyheder, tips og gode råd direkte i din indbakke

Er du medlem af FOA?
Nyhedsbrev