Annonce

journalføring e-læring billede

Lær at føre journal korrekt med gratis kursus

Styrelsen for Patientsikkerhed vil hjælpe til bedre journalføring med nyt e-læringsmateriale til pædagogisk personale med sundhedsfaglige opgaver. ”Der er plads til forbedringer,” lyder det fra styrelsen.

Annonce

Det er centralt for patientsikkerheden, at alle sundhedsfaglige opgaver journalføres af den, der udfører dem, også selvom ens primære arbejdsopgave er pædagogisk, lyder det fra Styrelsen for Patientsikkerhed. PR-foto

Af Rasmus Handberg
Journalist

Annonce

Pædagogisk personale på for eksempel bosteder, der udfører sundhedsfaglige opgaver, har også journalføringspligt. 

Det faktum blev gjort mere tydeligt i en ny vejledning om sygeplejefaglig journalføring, som udkom samtidig med, at den nye bekendtgørelse for journalføring trådte i kraft 1. juli sidste år.

Styrelsens tilsyn på bostedsområdet og erfaringer fra arbejdsgruppen bag den nye vejledning viser dog, at der er 'plads til forbedringer'. Det fortæller sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed, Camilla Rønnov Molin.

"Det gælder generelt for journalføring af sundhedsfaglige opgaver, som de pædagogiske medarbejdere udfører, for eksempel medicinhåndtering, blodtryksmålinger med videre, men det gælder i høj grad også brugen af journalen til at følge op på og evaluere borgernes helbred," siger hun.

Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed lavet et online kursus for pædagogisk personale. Her lærer man, hvordan man skal føre journal, når man udfører sundhedsfaglige opgaver som en del af sit arbejde - for eksempel på et bosted. Kurset tager cirka 15 minutter at gennemføre.

Du finder kurset ved at klikke her.

Centralt for patientsikkerheden

Erfaringer viser, at personalet på bosteder ofte mangler viden om, hvordan de skal føre den sundhedsfaglige journal, samt hvad forskellen er på den pædagogiske dokumentation og den sundhedsfaglige journalføring, fortæller Camilla Rønnow Molin.

Hun slår fast, at sundhedsfaglig journalføring ikke kun er for sundhedspersoner i hvide kitler, men for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver.

"Det er helt centralt for patientsikkerheden, at alle sundhedsfaglige opgaver journalføres af den, der udfører dem, også selvom ens primære arbejdsopgave er pædagogisk," siger Camilla Rønnov Molin.

Journalføring er også vigtig for at få det pædagogiske og det sundhedsfaglige arbejde til at spille sammen, uddyber sektionslederen.

"En borger, der får den rigtige behandling, har også langt bedre forudsætninger for at gøre pædagogiske fremskridt og leve et godt og værdigt liv," siger hun.

Få overblik over centrale ændringer

Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside finder du mere materiale om journalføring for pædagogisk personale og 20 andre faggrupper. Du klikker blot på din faggruppe, og så kan du se, hvilke regler der gælder for lige præcis dig.

Og herunder kan du se et overblik over de mest centrale ændringer i bekendtgørelsen om journalføring fra i sommer.

Ledelsen skal sikre rammerne for journalføring

Pligten til at føre journal hviler på den enkelte medarbejder, men som noget nyt er det gjort tydeligt, at ledelsen har ansvar for, at de generelle rammer er på plads, så medarbejderne har optimale muligheder for at føre journal.

Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter blandt andet at:

- De ansatte har adgang til at føre journal
- De ansatte er oplært i at føre journal
- Det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed
- De ansatte har tid til at føre journal
- Journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode
- Journalen bliver givet videre, for eksempel hvis behandlingsstedet ophører.

Tidspunkt for journalføring

I de nye vejledninger er det også gjort tydeligt, at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten.

Hvis det ikke er muligt - for eksempel på grund af andre akutte opgaver - kan det undtagelsesvis vente at føre journal, men det skal ske snarest muligt og under alle omstændigheder inden ens arbejdsdag er omme.

Det er ledelsens ansvar at sikre, at det er muligt.

Mulighed for at erstatte fulde navn med initialer

Sidste år voksede debatten om navnebeskyttelse for ansatte på blandt andet sygehuse og i psykiatrien. Med den nye bekendtgørelse for journalføring bliver der åbnet op for, at medarbejderens fulde navn ikke længere behøves at fremgå af journalen.

Hvem, der har udført de sundhedsfaglige opgaver, skal fortsat fremgå, men det vil nu være muligt at identificere sig ved hjælp af for eksempel initialer.

Det kræver, at ledelsen sørger for, at der er opdaterede lister til rådighed, som medarbejderne kan identificeres ud fra ved behov. Det kan eksempelvis være nødvendigt at vide, hvem der har haft den forrige behandling, hvis en kollega har spørgsmål til den.

Gælder også ufaglært og pædagogisk personale

I vejledningen for sygeplejefagligt personale bliver det understreget, at den sundhedsfaglige journalføringspligt gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte borger eller patient - det kan være ufaglært plejepersonale og pædagogisk personale på eksempelvis bosteder.
 

Nye regler om journalføring af samtykke

Den nye bekendtgørelse gør, at det i nogle tilfælde ikke altid er nødvendigt at journalføre det såkaldte informerede samtykke. 

Hvis der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af et behandlingsforløb, kan samtykket være stiltiende, og det skal ikke skrives ind i journalen, med mindre øvrige omstændigheder gør det nødvendigt.

Et eksempel: En patient kommer til jævnlige kontroller, hvor en social- og sundhedsassistent blandt andet tager blodprøve. Patienten kender til undersøgelserne og ruller selv ærmet op, så blodprøven kan tages. Her er det ikke nødvendigt at journalføre, at patienten samtykker.

Kun relevante observationer skal journalføres

Det er fortsat de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er der grundlaget for journalføring, men det er i den nye vejledning blevet præciseret, at sygefagligt personale kun skal journalføre observationer, som er nødvendige for pleje, behandling opfølgning med mere.
 
Tidligere har det været praksis også at journalføre ikke relevante observationer. 
 
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Få Fagbladet FOA i din mail-boks

Tilmeld dig Fagbladet FOA nyhedsbrev og få nyheder, tips og gode råd direkte i din indbakke

Er du medlem af FOA?
Nyhedsbrev