Annonce

To kvinder med masker kigger på et bord med medicinbeholdere

Nu lærer vi af medicinfejl

Ro, respekt, regelmæssighed og rum har medvirket til, at Plejehjemmet Vestervang har nedbragt antallet af medicinfejl. Og så er nulfejlskulturen blevet erstattet af en læringskultur.

Annonce

For få år siden opstod der ofte medicinfejl, når Plejehjemmet Vestervang doserede medicin. Nu sker det stort set aldrig, og Maryam Yadgari (tv.) og Esther Anti skammer sig aldrig mere, når de opstår. ”Nu lærer vi af fejlene,” siger de. Niels Åge Skovbo

Af Astrid Graugaard Ingemann
Journalist

Annonce

'STOP. Her doseres medicin’, står der på det gule skilt. Social- og sundhedsassistent Esther Anti holder skiltet op mod døren ind til doseringsrummet og siger:

”Så sætter man det på, inden man går i gang med at dosere, så andre ikke forstyrrer. For medicindosering er en opgave, som kræver ro og koncentration.”

Hendes kollega, social- og sundhedsassistent Maryam Yadgari, nikker.

”Det er jo menneskers liv, det handler om,” siger hun.

For blot nogle år tilbage havde Plejehjemmet Vestervang i Aarhus intet doseringsrum. Men siden 2017 har stedet som en del af projektet ’I sikre hænder’ arbejdet med at nedbringe antallet af alvorlige medicinfejl ved at indføre nye rutiner og metoder.

Og det er de lykkedes med. I slutningen af september 2020 havde de på 821 dage kun haft to medicinfejl, som krævede lægehjælp.

”Før i tiden doserede vi på kontorerne, hvor der var mange forstyrrelser, og det skabte et højt antal fejl. Medicinhåndtering var en opgave, som blev klaret i forbifarten ved siden af de andre opgaver. Og det gjorde, at den blev udført ukoncentreret,” forklarer Esther Anti. 

Læs også: Så kom de: Nye retningslinjer om brug af mundbind, maske og visir

I sikre hænder

Projektet ’I sikre hænder’ er et forbedringsprogram, som blandt andet skal reducere alvorlige medicinfejl i ældreplejen ved at give de ansatte nye arbejdsmetoder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundhedsministeriet og Kommunernes Landsforening står bag projektet, som kører i 33 kommuner.

Kilde: Plejehjemmet Vestervang, Aarhus

+

Medicinanfører i gul vest 

Nu er der afsat tid og rum til opgaven. I doseringsrummet er der tjeklister, så medarbejderne har bedre overblik over de ting, de skal huske, og bordet, de doserer ved, er afmærket med en række felter. Esther Anti peger på et felt, hvor der står ’Borgerens medicin’.

”Her ligger medicinen. Og når man har doseret den rette mængde i æsker, ligger man dem her,” siger hun og peger på et nyt felt, hvor der står ’Doseret medicin’.

Hver dag inden klokken 11 doserer en social- og sundhedsassistent borgernes medicin i ro og mag. Og klokken 12 er der en medicinanfører i en gul vest, som både giver medicin og tjekker, at morgenmedicinen er blevet givet korrekt.

”Den gule vest gør, at man ved, at man ikke skal forstyrre vedkommende. Jeg synes, det er rigtig dejligt, at der er et system og en velfungerende metode, som gør, at der ikke bliver lavet så mange fejl,” siger Maryam Yadgari.

Læs også: Overlæge: Coronaudbrud har intet med kultur at gøre. Det handler om ulighed

Ny læringskultur

Vestervang har også et forbedringsteam, som hver anden uge mødes for at tale om eventuelle fejl eller udfordringer med håndteringen af medicin. De kommer med løsningsforslag, som afprøves i praksis og herefter evalueres. Kulturen om medicinfejl er nemlig i høj grad blevet ændret.

”Før i tiden ville man ikke have det på sig, at man havde lavet en fejl. Man puttede med det, fordi man skammede sig,” siger Esther Anti og bliver suppleret af Maryam Yadgari:

”Nu er vi rigtig gode til at tale om fejlene – for vi ser dem ikke som fejl, men som forbedringsmuligheder, der kan gøre os alle endnu bedre. Det er jo en fælles opgave, at vi lykkes med det her. Og det gør, at folk tør tale om det.”

Guide: tre gode råd til færre medicinfejl

Husk, at opgaven kræver respekt på lige fod med andre opgaver. Afsæt tid og rum til at få den løst ordentligt.

Der vil altid ske fejl. Men lær af dem i stedet for at fokusere på skyld og skam - det er i fejlene, at forbedringspotentialet ligger.

Vær tålmodig. Det tager tid at ændre en kultur og finde ud af, hvilke tiltag der virker for netop jer.

Kilde: Plejehjemmet Vestervang, Aarhus

Annonce

Få Fagbladet FOA i din mail-boks

Tilmeld dig Fagbladet FOA nyhedsbrev og få nyheder, tips og gode råd direkte i din indbakke

Er du medlem af FOA?
Nyhedsbrev