En fejl i en medicinliste hos en borger i hjemmepleje-distriktet Kysten i Vedbæk betød, at en borger kun fik én daglig tablet af den hjertemedicin, hun ellers skulle have haft tre af i følge lægens ordination.

Den utilsigtede hændelse medførte, at hjemmeplejen fik et påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed, da den udførte et risikobaseret tilsyn i august sidste år. Det var ved det tilsyn, at den utilsigtede hændelse blev opdaget og straks håndteret. Hjemmeplejegruppen indførte med det samme en ny arbejdsgang for at undgå lignende episoder.

Læs også: Disse 7 lægemidler er skyld i flest fejl

For leder Susanne Tronier var det overraskende, at det var den slags utilsigtede hændelse, der blev fundet ved tilsynet.

“Det er brandærgerligt, at det sker. Men vi var glade for, at vi opdagede det, for vi har sikret, at det ikke sker for andre borgere,” siger Susanne Tronier.

Særligt problemer med medicinhåndtering

I 2017 blev det risikobaserede tilsyn indført i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. I alt fik 111 behandlingssteder tilsynsbesøg sidste år, og de blev vurderet på 37 målepunkter. 

På langt de fleste steder var der ingen eller mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.

Læs også: Kritik af Attendo efter Agnes’ død

Hos 19 steder viste det risikobaserede tilsyn, at der var større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Og det gjaldt blandt andet hjemmeplejegruppen Distrikt Kysten i Vedbæk. Selvom Susanne Tronier helst havde været påbuddet foruden, var det en god oplevelse at få besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed.

“Styrelsens tilgang til at give tilsyn er respektfuld og anerkendende, men med fokus på om der er ting, der ikke er i orden. Det var en god oplevelse, og det er gode relevante målepunkter,” siger Susanne Tronier.

Hun fortæller, at besøget har øget fokus på kvalitetsudvikling, og at Styrelsen for Patientsikkerheds systematiske tilgang, har inspireret hjemmeplejen til at gøre brug af samme metode.

Læs også: Pen og papir giver bedre overblik over fejl i ældreplejen

“Vi har lært sindssygt meget af det her, fordi vi deler vores viden med plejehjem og andre hjemmeplejegrupper. Et andet distrikt fik tilsynsbesøg, og de fik ros for deres arbejdsgang, som vi har indført efter det første tilsynsbesøg,” siger Susanne Tronier.

Ros fra styrelsen

For seks uger siden fik Susanne Tronier og hjemmeplejegruppen et opfølgende besøg fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Denne gang gik det lige efter bogen, og der blev givet ros for håndteringen af påbuddet, som efter en høringsperiode bortfalder.

Hvert år udvælger Styrelsen for Patientsikkerhed nye målepunkter, for at forbedre patientsikkerheden inden for de områder. Og de målepunkter holder Susanne Tronier skarpt øje med:

“Når 2019 nærmer sig, ser vi på de målepunkter, der er udvalgt, så vi kan forberede os på dem. Vi kommer til at arbejde med det her kontinuerligt,“ siger hun.

Erfaringer skal hæve patientsikkerheden

Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er der givet relativt mange påbud til hjemmeplejen og hjemmesygeplejen sammenlignet med de plejecentre, som har været vant til at få tilsyn.

I en pressemeddelelse siger enhedschef Charlotte Hjort fra Styrelsen for Patientsikkerhed:

“Mange steder i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen møder vi en stor vilje til at drage læring af tilsynsbesøgene. Der er en god dialog mellem tilsynsførende og ledelsen på behandlingsstederne, som i forlængelse af tilsynet kan sætte gang i lokale tiltag for at rette op på eventuelle mangler. Det er målet, at både de behandlingssteder, der får besøg af tilsynet og de, der ikke gør, kan bruge tilsynets målepunkter og erfaringerne fra tilsynet til at arbejde videre med egne læringstiltag og på den måde hæve patientsikkerheden i plejesektoren,” siger Charlotte Hjort.