Efter lang tids kritik af det private plejefirma Attendo i Gribskov Kommune er der nu faldet en afgørelse, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed slår fast, at 91-årige Agnes Jensen ikke modtog tilstrækkelig og relevant behandling. Agnes Jensen døde den 20. maj 2017 efter forløbet.

I afgørelsen står der øverst:

”Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Attendo, Gribskov Kommune, for den behandling, som Agnes Helene Jensen modtog i perioden fra 19. august 2015 til den 19. maj 2017.”

En klokkeklar afgørelse

De pårørende til Agnes Jensen har længe udtalt kritik af plejefirmaet Attendo og har rejst klagesagen hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Den 2. januar 2018 faldt afgørelsen, en afgørelse, som Agnes Jensens søn, Benny Holm Jensen, mener er klokkeklar:

”Afgørelsen har givet os fuld medhold i, at det er så ringe, det Attendo har præsteret,” siger Benny Holm Jensen til TV 2 Lorry.

Læs også: Stort plejefirma anklages for at bruge ufaglærte til sygepleje

Et af punkterne i afgørelsen er, at det private plejefirmaet ikke sørgede for, at plejen af Agnes Jensens sår på benene blev foretaget af personale med rette kvalifikationer.

Styrelsen skriver blandt andet, ’at forbindingen flere gange, i strid med Gribskov kommunes instruks, blev skiftet af social- og sundhedshjælpere, ligesom social- og sundhedshjælpere flere gange i forløbet forsøgte at udrede og beskrive ustabile og komplekse tilstande i forhold til behandlingen af sår på Agnes Jensens ben’.

Vi er enige i kritikken

Plejefirmaet Attendo tager afgørelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed alvorligt, siger Dorte Dahl, Attendos regionschef i Danmark Øst.

”Vi er enige i kritikken, og vi beklager forløbet. Vi er godt klar over, at vi ikke har levet op til standarden, og at vi har begået fejl,” siger Dorte Dahl.
 
Hun mener, at de fejl, der er sket i forbindelse med Agnes Jensens sygepleje er et sammenspil af forskellige ting, som er gået galt.

”Der blev ikke samlet godt nok op på sårplejen, og at den ældre kvindes tilstand blev forværret. Vi har ikke reageret tilstrækkeligt på ændringerne. Selvfølgelig er forløbet overordnet ledelsens ansvar, men jeg mener også, at medarbejderne har et medansvar i forløbet. Borgernes behov kan ændre sig fra dag til dag, derfor skal medarbejderne give besked, når en ny situation opstår, som de ikke mener er inden for deres kompetenceområde,” siger Dorte Dahl.

Læs også: Plejefirma fik kritisk påbud blot en måned før dødsfald 

Ifølge Dorte Dahl har Attendo siden i sommer iværksat flere tiltag, så et lignende forløb ikke sker igen.

”Vi har lavet nye arbejdsgange, ansat flere sygeplejersker og inddelt de ansatte i små teams med hver deres sygeplejerske. Derudover har de ansatte fået undervisning og et kompetenceskema, der viser, hvad den enkelte medarbejder er oplært i, så det er klart, hvilke opgaver hver medarbejder må løse,” siger Dorte Dahl.

Det er ledelsens ansvar

Hos FOA Nordsjælland er afdelingsformand, Lene Lindberg, enig i afgørelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Men hun mener, at Dorte Dahl, Attendos regionschef i Danmark Øst, lægger ansvaret over på medarbejderne.

”Dorte Dahl anerkender, at Attendo får en næse, men hun siger samtidig, at medarbejderne selv skal sige fra. Men det er jo ledelsens opgave at sende de rigtige medarbejdere med de rigtige kompetencer ud til borgerne. Det er ledelsen, som sidder og disponerer over medarbejderne, og de skal vide hvem, der sendes ud. En medarbejder uden de rigtige kompetencer og uden den rigtige viden ved jo ikke, om der sker en forværring,” siger Lene Lindberg.

Læs også: Dødeligt syg tog ikke telefonen: Plejefirma droppede derfor besøg

Ifølge Lene Lindberg løber de ansatte alt for stærkt i den private hjemmepleje.

”Der sker fejl, når der ikke er tid nok, og det er mit indtryk, at Attendo har svært ved at få enderne til at nå sammen. Jeg synes, at man fra politisk side skal kigge på udliciteringerne til private leverandører,” siger Lene Lindberg.

Attendo havde ingen handleplan

Af rapporten, som Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet, fremgår det blandt andet, at Attendo ikke havde en handleplan for Agnes Jensens sårpleje på hendes ben.

Plejefirmaet sørgede heller ikke for, at behandlingen af sårpleje og forbindingsskifte blev foretaget af personale med de rette kvalifikationer, eller at plejefirmaets observationer omkring Agnes Jensen ikke blev viderebragt til en sygeplejerske.

Læs også: Dødsfald udstiller problemer i privat ældrepleje

Styrelsen for Patientsikkerhed skriver:

’Det er styrelsens vurdering, at Agnes Jensen ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling, herunder at forbindingsskifte og kompliceret sårpleje flere gange blev foretaget af personale uden de fornødne sundhedsfaglige kvalifikationer, ligesom hjemmeplejen flere gange observerede, at der var problemer med Agnes Jensens støttestrømper, men at disse observationer ikke på relevant og forsvarlig vis blev viderebragt til en sygeplejerske’.