I en travl hverdag får man ikke altid åbnet computeren og sendt en rapport afsted, når en beboer ikke har fået sin medicin til tiden – selv om man ved, man burde.
”Før kunne jeg godt glemme at indberette i farten – og det tror jeg, der var mange, der gjorde,” siger social- og sundhedsassistent Lone Holgaard fra Gødvad Plejecenter i Silkeborg Kommune.
Nu er plejecentret som led i et forsøg begyndt at skrive de ikke-farlige utilsigtede hændelser ned i et papirskema i stedet for lange, detaljerede rapporter på computeren. Det har gjort det nemmere at tale om fejlene og handle på dem.
”Det er blevet meget håndgribeligt, fordi du hurtigt kan se det hele på sedlen: Er der nogle gengangere? Er det altid de samme beboere, der bliver glemt, og hvorfor bliver tingene ikke gjort?” siger Lone Holgaard.
Læs også: Pen og papir giver bedre overblik over fejl i ældreplejen
Overlevering mangledeSedlerne ligger ved siden af computeren på kontoret, hvor Lone Holgaard og hendes kolleger møder ind om morgenen. Det gør det let at tale om hændelserne, for eksempel i forbindelse med vagtskifte, fordi de ikke længere er gemt væk i computeren.
De har for eksempel opdaget et mønster i, at en ældre dame nogle gange faldt på samme tid om morgenen. Det viste sig, at det skete, når hun sad på sengekanten. Derfor fik hun en ’sladremåtte’, der sender besked til personalet, så de får hurtigt besked.
De opdagede også, at de havde en 7-11-vagt, hvor nogle af beboere ikke fik deres middagsmedicin, fordi overleveringen var glippet.
”Nu sikrer vi os fra morgenstunden, at der er styr på, hvem der tager hånd om disse borgere, når 11-vagten går hjem,” siger lokalleder på Gødvad Plejecenter, Lisbeth Heberg.
Papir giver overblik
Som leder har hun fået større overblik over hændelserne. Før fik hun en samlet rapport en gang om måneden, men det var tit for sent.
Nu taler de om fejlene i hverdagen og på teammødet cirka hver tredje uge.
”Før var det tilbageskuende. Der var gået lang tid, og hvem var egentlig på arbejde på det givne tidspunkt?” siger Lisbeth Heberg.
Den nye metode har desuden betydet, at plejecentret får registreret langt flere fejl. I de første tre måneder af forsøget er der indberettet 297 hændelser i forhold til 57 i samme periode året før.
Her cirka fire måneder inde i forsøget er antallet af indberetninger igen begyndt at falde.
”Det tager vi som et bevis på, at indsatsen har gjort en forskel,” siger Lisbeth Heberg.