En ældre borger, der mister appetitten og bliver aggressiv, fordi han ikke er tilstrækkelig smertedækket. Eller en patient, der har svært ved at trække vejret og mister bevidstheden, fordi hun har fået dobbelt dosis morfin.

Sådan lyder nogle af konsekvenserne af de utilsigtede hændelser, der sker med medicinske plastre i ældreplejen.

I alt modtog Styrelsen for Patientsikkerhed 2.000 indberetninger om forkerte plasterskift, og ud af dem skete 80 procent - eller 1.600 hændelser - i plejeboliger, hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i løbet af 2015. Det gør hændelserne til én af de mest udbredte medicinfejl.

Læs også: Sosu-assistenter uddannes til at undgå medicinfejl

Kan have alvorlige konsekvenser

“Det er både plastre, der ikke bliver skiftet til tiden, men også gamle plastre, der ikke bliver fjernet ved et plasterskift. Begge dele kan have alvorlige konsekvenser for patienten,” siger farmaceut i Styrelsen for Patientsikkerhed Pia Knudsen til Fagbladet FOA.

Et plaster, der ikke bliver skiftet til tiden, kan betyde unødvendige smerter og abstinenser, mens det kan betyde en overdosis eller i værste fald en forgiftning, hvis patienten går rundt med flere plastre på samme tid.

Det samme gør sig gældende, hvis patienten tager plasteret af og putter det i munden - hvilket især er en risiko hos demente patienter. Sidste år modtog Styrelsen for Patientsikkerhed fire indberetninger om demente patienter, der har brugt plasteret som tyggegummi. I januar måned i år skete det to gange.

Læs også: Beskyldt for at stjæle medicin - nu renset

Travlhed er en faktor

Om der nogle steder branchen oftere sker utilsigtede hændelser end andre, kan styrelsen ikke pege på.

“De utilsigtede hændelser sker over alt og blandt både læger, sygeplejersker og sosu’er. Ofte er travlhed en faktor. En god organisering af arbejdet, eksempelvis ro omkring medicinhåndteringen, er derfor vigtig,” mener Pia Knudsen.

I FOA understreger formand for FOAs Social- og Sundhedssektor Karen Stæhr, at håndtering af medicin altid kræver en øget opmærksomhed. Det gælder også medicinske plastre.

”Af og til hænder det, at plejepersonalet overser et plaster og derfor ikke får det fjernet, når de sætter det nye på. Så risikerer man, at patienten får for høj en dosis,” siger Karen Stæhr.

Hun peger på, at fejlene med medicinske plastre, viser, hvorfor det er vigtigt, at personalet dokumenterer deres arbejde.

”Hvis ikke det er dokumenteret, hvor plastret er placeret, er der risiko for, at det bliver overset,” tilføjer Karen Stæhr.