Nye UTH-råd: Sådan forebygger du fald

Brud på knogler heler langsommere, jo ældre man er. Colourbox

Fald er den næststørste kategori af alle rapporterede utilsigtede hændelser, men ny guide kommer med råd til at forebygge fald.

16. oktober 2023

Næstefter medicinhændelser er fald den kategori, der er størst i antal, når det kommer til registrerede utilsigtede hændelser – UTH’er – i sundhedsvæsenet.

Især for ældre, svagelige personer kan et fald have alvorlige konsekvenser.

Men Styrelsen for Patientsikkerhed er netop udkommet med en ny guide til, hvordan man som sundhedspersonale bedst forebygger faldulykker.

Styrelsens opmærksomhedspunkter lyder således:

Vær opmærksom på

  • Står der ting i vejen, som borgeren kan falde over?
  • Har borgeren let adgang til sit gangstativ eller andre hjælpemidler?
  • Om borgeren får medicin, der kan påvirke balancen. Vær ekstra opmærksom, når borgeren får ny medicin.
  • At kende og følge jeres lokale retningslinjer for fald, forebyggelse og udredning.

Læs hele guiden her.

Læs flere guides om at forebygge UTH’er på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, og læs meget mere om utilsigtede hændelser på FOAs hjemmeside, hvor du også kan rapportere en UTH.

  1. 1

    Sådan gjorde de på Nordfyn

    På Plejecenter Møllehaven i Nordfyns Kommune har personalet med øget fokus og nye arbejdsgange reduceret antallet af fald hos borgerne fra i gennemsnit 9,5 fald om måneden til 8. I den sidste måned i projektperioden var der kun ét fald imod 12 samme måned året før.

    Før projektet blev der udfyldt mange faldregistreringer, men der blev ikke lavet faldudredninger systematisk. Baggrunden for faldet blev ikke undersøgt grundigt. Borgerne faldt ofte, enkelte faldt mange gange. En analyse af faldregistreringer og faldudredninger for første halvdel af 2019 viste, at der var 1.104 faldregistreringer, men kun 6 faldudredninger.

    Der kom på triagemøder fokus på fald, og der blev nedsat et forbedringsteam på plejecenteret, som fik kvalificeret og beskrevet arbejdsgangene.

    Hvis en borger var faldet og derfor blev triageret rød, blev der på triagetavlen ud for borgeren sat en magnet med et ’F’ for fald. Derudover kunne personalet se i faldregistreringen i Nexus, om borgeren var i øget risiko for fald.

    Når der var øget risiko for fald, aftalte personalet på triagemøder, hvem der igangsatte faldudredningen. En handleplan kunne eksempelvis bestå af tiltag som balancetræning eller træning af gangdistancer, som skrives ind i borgerens døgnrytmeplan.

    Der blev også lavet en vejledning i, hvordan man udfylder faldregistreringen.

    Du kan læse mere om projektet her.

  2. 2

    Sådan gjorde de i Favrskov

    Antallet af borgere indlagt med knoglebrud i Favrskov Kommune var højere end landsgennemsnittet, så for at reducere antallet af fald blev der anlagt to strategier:

    En massestrategi, hvor faldforebyggelse generelt rettede sig mod alle borgere på 65 år og derover, og en højrisikostrategi, som rettede sig mod borgere med gentagne fald.

    I massestrategien blev der udviklet actioncards med instruktioner og beskrivelser til at guide til et sundt seniorliv. Der blev også afholdt inspirationsformiddage for borgere over 65 år under overskriften ’Balance i livet – kom fald i forkøbet’.

    I højrisikostrategien blev der afholdt temaeftermiddag for det sundhedsfaglige personale. Der blev lavet en sundhedsfaglig vejledning over de trin, en borger, som var faldet, skulle gennemgå, og der blev systematisk fulgt op på faldregistreringer og faldudredninger via datatræk fra omsorgsjournalen.

    Borgere, der var faldet, blev noteret og gennemgået på en faldtavle på ugentlige teammøder, og muligheden for tildeling af faldforebyggende hjælpemider blev forbedret.

    Konklusionen var, at der skete en lille nedgang i det samlede antal faldregistreringer. Indsatsen har desuden givet mere strukturerede arbejdsgange og øget medarbejdernes fokus og viden om fald.

    Du kan læse mere om projektet her.