Der er problemer af større betydning for patientsikkerheden på Bostedet Fangelvej i Odense. Det konkluderer Styrelsen for Patientsikkerhed efter at have været på tilsynsbesøg på bostedet.
Fangelvej fik opmærksomhed, da en 50-årige beboer døde i foråret. Det var fremme, at hun formentlig døde af medicinforgiftning. Efterfølgende blev tre ansatte varslet fyret og otte medarbejdere fik en advarsel.
Patientsikkerheden i alvorlig fare
Blandt andet står der i rapporten:
“Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der var mangler i forhold til udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse instrukser. Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen i flere tilfælde ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.”
Desuden står der:
Læs også: Styrelse vil undersøge ledelsen efter dødsfald på bosted
“Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Problemerne er særligt bekymrende på grund af den komplekse og sårbare patientgruppe på Botilbuddet Fangelvej.”
FOA: Rapport som forventet
Hos FOA Odense siger sektornæstformand Christina Bank, at rapporten viser det, hun havde forventet:
“Vi har hele tiden sagt, at medarbejderne ikke havde de rette instrukser at arbejde ud fra i forhold til medicinhåndtering. Det var forældede instrukser,” siger hun og fortsætter:
“Desuden er der en del kritik af journalføring og dokumentation, og her har vi også påpeget, at det dokumentationssystem, der hedder Plan 1 ikke er brugbart til denne type patienter, fordi det tager tid at finde sidste nyt om patienterne. Samtidig har man fjernet den tid, de ansatte tidligere havde til at læse sig ind på patienterne,” siger hun.
En stor tabersag
Hun håber, at Odense Kommune vil bruge rapporten til at se indad:
“Vi håber, det giver anledning til, at man ser på, hvordan man håndterer sådanne situationer, hvor der sker så tragiske hændelser. Og vi håber, at man en anden gang vil undersøge sagen nærmere, inden man drager forhastede konklusioner,” siger hun og fortsætter:
“Det her er en stor tabersag. Der er ingen, der har vundet på det her. Odense Kommune har brugt en masse penge, og vi står med ulykkelige medlemmer, der har gjort, hvad de skulle,” siger Christina Bank.
Giv medarbejderne en undskyldning
Hun har dog ikke et ønske om, at ledelsen på Fangelvej bliver skiftet ud.
“Vi håber, man får livsvigtig læring af det her, og jeg håber, de vil kigge på deres ledelsesstil, som måske i højere grad skal basere sig på de tre nøglebegreber i social kapital: retfærdighed, tillid og samarbejde. Tilliden er jo i den grad blevet brudt,” siger hun.
Hun opfordrer endnu en gang ledelsen til at trække advarslerne til medarbejderne tilbage:
“Vi har en forventning om, at de trækker advarslerne tilbage og giver medlemmerne en undskyldning,” siger Christina Bank.
Kommune opretter nyt team
I en pressemeddelelse fra Odense Kommune siger Gitte Østergaard, administrerende direktør i Ældre- og Handicapforvaltningen:
“Det nye tilsyn viser med al tydelighed, at der er nogle generelle ting på Fangelvej, som ikke har fungeret. Tilsynet bekræfter, at ledelsen ikke har implementeret de retningslinjer og systemer, vi har på området, hvilket er stærkt utilfredsstillende. De sidste mange år har vi ikke fået et eneste påbud på nogen af vores institutioner, så det her kalder selvfølgelig på en ekstraordinær reaktion,” står der i pressemeddelelsen.
Odense Kommune har på baggrund af sagen oprettet et Sundhedsfagligt Læringsteam, hvis opgave er at gennemgå den sundhedsfaglige indsats på alle botilbud og plejecentre.
Fagbladet FOA ville gerne have svar på, om tilsynsrapporten får konsekvenser for Fangelvejs ledelse, samt om advarsler til medarbejderne vil blive trukket tilbage. Det er ikke lykkedes at få svar på spørgsmålene.